病例实录

胡某，男，51岁，初诊日期：2019年10月26日。

主诉：全身酸痛僵硬半年，加重2周。

现病史：患者半年前出现全身酸痛僵硬，到某医院诊断为颈椎病，未予重视，未予治疗。患者2周前出现全身酸痛僵硬症状加重，自行敷贴外用药膏，效果不明显，1周前到我院检查：肌酸激酶（CK）：9857U，谷丙转氨酶（ALT）：142.5U/L，谷草转氨酶（AST）：318.4U/L，遂就诊于我处。

刻下症：全身肌肉酸痛僵硬，舒展不开，怕风畏寒，少汗，颈部有汗，口干口苦，晨起为著，乏力食少，眠可，大便3-4次/天，偏稀，夜尿1次。

查体：舌淡，有液线，苔薄黄，根部腻，脉弦细。

既往史：高尿酸血症8天，血脂异常10年。

辅助检查：颈椎MR：C3/C4、C4/C5、C5/C6、C6/C7椎间盘突出，C4/C5椎间盘退变，颈椎骨质增生。

方证辨证

《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》言：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之。”笔者临床体会到栝楼桂枝汤的方证为：全身肌肉酸痛僵硬，局部有汗，怕风畏寒，口干口渴，脉沉迟。本案全身肌肉酸痛僵硬，舒展不开，怕风畏寒，少汗，颈部有汗，口干口苦，晨起为著，乏力食少，符合栝楼桂枝汤的方证，故辨为栝楼桂枝汤证。

诊断与治疗

诊断：痉病 栝楼桂枝汤汤证。

治疗：方用栝楼桂枝汤。

天花粉12g，桂 枝18g，白 芍18g，生甘草12g，

生 姜18g，大 枣18g。

5剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚饭后半小时温服。

二诊（10月31日）：患者诉服汤药已3剂，全身酸痛明显缓解，颈部少量汗出，怕风畏寒好转，口干口苦好转。

治疗：效不更方，继服3剂。

3剂后患者半年的肌肉酸痛僵硬告愈！患者自诉全身肌肉酸痛已痊愈，口干口苦已愈，怕风畏寒基本痊愈，体力也较前恢复，精神状态明显好转。复查：CK299U/L，ALT57U/L，AST 31U/L。

按语

《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》言：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之。栝楼桂枝汤方 栝楼根二两，桂枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚 上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗，汗不出，食顷，啜热粥发之。”笔者临床体会到栝楼桂枝汤的方证为：全身肌肉酸痛僵硬，局部有汗，怕风畏寒，口干口渴，脉沉迟。观栝楼桂枝汤的组成，乃桂枝汤加栝楼根二两，其所主病症：“太阳病，其证备，身体强，几几然”，就是太阳病证加身体僵硬！此处，不得不使人联想到葛根汤系列：“太阳病，项背强几几，无汗恶风”的葛根汤证以及“太阳病，项背强几几，反汗出恶风”的桂枝加葛根汤，我们姑且称之为“项背强几几”的葛根证，对比栝楼桂枝汤，区别大概就在僵硬的范围了。

可以看出，栝楼桂枝汤与桂枝加葛根汤仅一味药之差！葛根，《神农本草经》言：“味甘平。主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。”栝楼根，《神农本草经》言：“味苦寒。主消渴，身热，烦满，大热，补虚安中，续绝伤。”可见，两者功效亦颇为相似，皆主消渴，为清热生津之药。联想到其主治病症“几几”，以及病位上一个“项背”，一个“身体”，可以体会到两味药差异在于清热生津力度以及作用范围：葛根力度逊于栝楼根，并且作用部位限于颈项。笔者私忖，栝楼桂枝汤证是不是就在桂枝加葛根证进一步发展？外感初期，漏汗津伤而致颈项筋脉拘紧，因而项强，桂枝加葛根汤主之；若疾病进一步发展，津伤遍及全身，全身筋脉拘紧，因而身体强，栝楼桂枝汤主之。清·尤怡在《金匮要略心典·卷上·痉湿暍病脉证并治》中言：“此证身体强几几然，脉反沉迟者，为风淫于外，而津伤于内，故用桂枝同，而一加葛根以助其散，一加栝楼根兼滋其内，则不同也。”尤氏亦分析二方异同，至于葛根与栝楼根，则认为一为解表，一为生津。参《本经》中二药功效，此说笔者不敢苟同。笔者临床体会到栝楼桂枝汤的方证为：全身肌肉酸痛僵硬，局部有汗，怕风畏寒，口干口渴，脉沉迟。本案全身肌肉酸痛僵硬，舒展不开，怕风畏寒，少汗，颈部有汗，口干口苦，晨起为著，乏力食少，乃津伤筋脉拘紧之证，故投以栝楼桂枝汤以生津止痉。

近代医家赖良蒲在《蒲园医案·妇儿科·儿科杂病门》中载一半岁男婴：“初夏，身热、汗出、目斜、角弓反张、手足搐搦、指尖发冷、指纹浮紫、舌苔薄黄……拟用调和阴阳、滋养营液法，以栝楼桂枝汤主之……三剂各证减轻。”此案即为痉，故用栝楼桂枝汤治之。

方证总结

✦ 栝楼桂枝汤的方证为：全身肌肉酸痛僵硬，局部有汗，怕风畏寒，口干口渴，脉沉迟。