与您分享的医案是：麻杏苡甘汤治愈双肩活动受限，疼痛半年案

病例实录

马某，女，50岁，初诊日期：2016年2月12日。

主诉：双肩活动受限，疼痛半年。

现病史：患者诉约半年前开始出现双肩活动受限。右边肘关节怕冷怕风，右侧手臂活动后疼痛，活动受限，双肩处常自觉发凉，现为求诊治，求诊于我处。

刻下症：左右肩活动受限，右边肘关节怕冷怕风，右侧手臂向前、向后活动疼痛，活动受限，全身关节发凉，双肩即使穿着棉衣，也自觉发凉，似有冷风灌。小腹部怕冷，纳一般，大便成形，1日2次。

查体：体型正常，舌暗红，苔黄厚腻，脉细。

方证辨证

《金匮要略·痉湿暍脉证治第二》说“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”笔者临床体会到麻杏苡甘汤的方证为：（肩）关节活动受限，局部怕风怕冷。本案中患者左右肩活动受限，右边肘关节怕冷怕风，全身关节发凉，右侧手臂向前、向后活动疼痛，活动受限，双肩即使穿着棉衣，也自觉发凉，似有冷风灌。符合麻杏苡甘汤的方证，故方证辨证为麻杏苡甘汤。

诊断与治疗

诊断：肩凝症  麻杏苡甘汤证。

治疗：方用麻杏苡甘汤。

炙麻黄10g，杏  仁12g，薏苡仁12g，炙甘草30g。

水煎服，煎药时去掉上层白沫，日1剂，分2次早、晚服用，7剂

二诊：原来右侧手臂向前、向后活动疼痛，1剂后即明显有效。疼痛好转30%，活动范围变大。原来患者双肩即使穿着棉衣，仍自觉发凉，似有冷风灌。现双肩发冷、似有冷风灌均已愈。舌暗红，苔黄燥，有裂纹。

治疗：方用麻杏苡甘汤

炙麻黄12g，杏  仁15g，薏苡仁12g，炙甘草24g。   

水煎服，煎药时去掉上层白沫，日1剂，分2次早、晚服用，7剂

随诊：服药后患者诉“很管用”，双肩活动范围比原来大多了，双肩活动后疼痛已愈，既往双肩侧卧时疼痛，有时痛醒，如钻心疼痛，这周无疼痛。

随访2周，患者自述双肩已恢复正常，无复发。

按语

《金匮要略•痉湿暍脉证治第二》说：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。麻黄杏仁薏苡甘草汤方 麻黄去节，半两，汤泡 甘草一两，炙 薏苡仁半两 杏仁十个，去皮尖，炒。上剉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服，有微汗，避风”。清·尤在泾《金匮要略心典》中注解此段说：“此亦散寒除湿之法，日晡所剧，不必泥定肺与阳明，但以湿无来去，而风有休作，故曰此名风湿。然虽言风而寒亦在其中，观下文云“汗出当风”，又曰“久伤取冷”，意可知矣。盖痉病非风不成，湿痹无寒不作，故以麻黄散寒，薏苡除湿，杏仁利气，助通泄之用，甘草补中，予胜湿之权也。”权依经的《古方新用》也有对此方的注解：“方中麻黄散寒；薏苡除湿；杏仁利气，助麻黄之力；甘草补中，给薏苡以胜湿之权。”又清·邹榭的《本经疏证·卷十二·杏核仁》说的：“麻黄汤、大青龙汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、厚朴麻黄汤、文蛤汤，皆麻黄、杏仁并用。盖麻黄主开散，其力悉在毛窍，非藉杏仁伸其血络中气，则其行反濡缓而有所伤，则可谓麻黄之于杏仁，犹桂枝之于芍药，水母之于虾也。”其组方麻黄疏风散邪，除湿温经，杏仁宣肺卫之表，充卫通阳，苡仁除湿驱风，兼能运脾化湿，甘草和诸药、建中州、四药合用有除风、祛湿、解表、通阳的作用。笔者临床体会到麻杏苡甘汤的方证为：（肩）关节活动受限，局部怕风怕冷。本案中患者双肩活动受限，右边肘关节怕冷怕风，全身关节发凉，双肩即使穿着棉衣，仍自觉发凉，似有冷风灌。符合麻杏苡甘汤的方证，故方证辨证为麻杏苡甘汤。

这里值得强调的是煎煮麻黄，特别是生麻黄较大剂量时（10g以上）最好是要先煎，去上沫，原因是：一、麻黄先煮去沫，出自《伤寒论》麻黄汤等方剂的方后注。二、南朝·陶弘景认为：麻黄“色青而多沫”“先煮一两沸，去上沫，沫令人烦”。三、明·张景岳说：“制用之法，须析去粗根，入滚汤中，煮三五沸，以竹片掠去浮沫 ,晒干用之，不尔令人动烦。”三、现代研究表明麻黄上沫主要的热解产物是苯甲醛（占45.28%），而苯甲醛的急性中毒症状主要表现为先兴奋而后萎靡、厌食、呼吸困难、出汗等。