黄煌经方基层医生读本——四逆散_章丘市中医医院-三级甲等中医医院

古代治疗四肢冷的专方,经典的理气方,能缓解心理压力所导致的躯体症状,并有抗抑郁、催眠、调整胃肠道功能、改善微循环等作用,适用于以胸胁苦满、四肢冷、腹痛为特征的疾病。
【原始配方】
柴胡、芍药、枳实、甘草各十分。上四味,各十分,捣筛。白饮和服方寸匕,日三服。(《伤寒论》)
【方证提要】
四肢冰凉,胸胁苦满,腹中痛,脉弦者。
【适用人群】
1.棱角脸：体型中等偏瘦,脸部棱角分明,面色黄或青白,表情紧张或眉头紧皱,烦躁面容。青年多见,青年女子最为多见。
2.紧张腹：上腹部及两胁下腹肌比较紧张,按之比较硬，不按不痛,一按即痛。
3.冰冷手：紧张和疼痛时更明显,并可伴有手心汗多。血压多偏低。
4.挛急痛：多疼痛类症状,或有腹痛、头痛、胸痛,或经前乳房胀痛;多有痉挛类症状,如肌肉痉挛的脚抽筋、呃逆、便秘、尿频、磨牙等。
5.琴弦脉：脉多弦滑或弦细。
【适用病证】
以下病证符合上述人群特征者可以考虑使用本方：
1.以腹痛、腹胀为表现的疾病,如胆囊炎、胆石症、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、肠易激综合征、泌尿道结石急性发作、胃下垂、消化不良等。
2.以肌肉痉挛为特征的疾病,如顽固性呃逆、腓肠肌痉挛、女性急迫性尿失禁、神经性头痛等。
3.以紧张不安为表现的疾病,如经前紧张综合征、心因性阳痿、胃神经症、心脏神经症、神经性皮炎、不安腿综合征等。
4.以胸闷、胸痛为表现的疾病,如冠心病、急性乳腺炎、肋间神经痛、肋软骨炎等。
【加减变化】
1.咽喉异物感、腹胀者,合半夏厚朴汤。
2.泌尿道结石伴有症状者,合猪苓汤。
3.顽固性的头痛、失眠、胸痛、呃逆、磨牙、便秘、舌紫黯者,加当归10g,川芎15g,桃仁10g,红花5g。
【使用注意】
1.本方过量使用可导致疲乏无力感。
2.四肢冷、面色白、精神萎靡、脉沉者慎用。
【黄煌解说】
1.四逆散证可以说是一种疾病(“SNS综合征”),也可以看作是一种体质状态。在持续的精神压力下,有的人根本不能适应,造成适应不良。或心理活动能力减弱,出现注意力不集中,记忆力减退,学习和工作效率降低等;或情绪失调,表现为情绪波动、烦躁、焦虑、抑郁等;或睡眠障碍,如失眠、噩梦、早醒等;或有疑病性强迫观念,出现各种明显的躯体不适应感,如慢性疼痛等,甚至诱发躯体功能紊乱或器质性损害，如高血压、冠心病心律不齐、支气管哮喘、甲亢、月经失调、阳痿、神经性皮炎等。四逆散是古代的解痉止痛剂,并能缓解心理压力所导致的躯体症状,尤其是对伴有疼痛性症状者,最为有效。
2.四逆散证还有很多“或然证”,《伤寒论》记载:“或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”（318）每个或然证,不能视为一个症状,而应视为一种疾病，或者一个系统的疾病,如咳,提示呼吸系统疾病,如气喘、咳嗽、胸闷痛,尤其以胸闷如窒疼痛、呛咳为特征,如支气管炎、肺炎、哮喘。悸,提示循环系统疾病以及精神神经系统疾病,如以心悸为表现的心血管疾病、低血压、神经症等,应伴有胸闷痛,或腹胀痛等。小便不利,提示泌尿系统疾病和精神神经系统疾病,如尿路结石、膀胱炎、慢性尿路感染等,特别是小便窘迫难出。腹中痛及泄利下重,多为痛泻,伴有明显的里急后重感、下坠感、胀痛感,排气或便后舒适,提示消化道疾病,如肠胃炎、痢疾、肠功能紊乱等。所以说,四逆散临床运用十分广泛。
3.临床应用,关键是识别四逆散的适用人群。这些患者大多是年轻人,特别是女性,体型中等偏瘦,脸部棱角分明,面色黄或青白,表情紧张或眉头紧皱,面部肌肉紧张,烦躁面容。血压多偏低。
四肢发冷是最重要的特征:
①以末端为甚;
②与情绪相关,紧张以及情绪低落时加重;
③四肢冷但皮肤色泽正常。临床有四肢冰凉而汗出如水,或有四肢冷而胸中烦热,或出现冬天四肢如冰,夏天四肢如火。
腹肌紧张是客观指征。上腹部及两胁下腹肌比较紧张,按之比较硬;不按不痛,一按即痛;特别是站立时,这种腹证最为明显。
疼痛类主诉比较多,或有腹痛、头痛、胸痛、经前乳房胀痛等;痉挛类症状,如肌肉痉挛的脚抽筋、呃逆、便秘、尿频、磨牙等。以上症状与情绪或睡眠相关。
4.四逆散可用于以腹痛腹胀为表现的疾病,如胆囊炎、胆石症、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、肠易激综合征、泌尿道结石急性发作、胃下垂、消化不良等。特别适用于肠道易激综合征（IBS）,多表现为腹痛、腹泻、腹胀等,同时患者多紧张不安以及咽喉异物感等,通常用本方合半夏厚朴汤。
5.四逆散对抑郁症有效。抑郁症表现不一,或胸闷怕冷乏力,或四肢麻木不适,或食欲不振等,可用四逆散合半夏厚朴汤。本方能条畅心情,减轻冷感,改善饮食和睡眠。
6.四逆散能助眠,多用于顽固性失眠,多有工作压力大的诱因。其睡眠表现为入睡困难,睡意不来,需要刻意追求睡意,营造特别的睡眠环境,比如看书、听音乐,或者胸压重物或裸体、降温等措施。通常合当归、川芎、桃仁、红花等,方如血府逐瘀汤。
7四逆散适用于小便不畅、窘迫难出者,膀胱炎、尿道炎、泌尿道结石等多用。尿路刺激症状明显,合猪苓汤;舌红、心烦、失眠,加栀子、连翘;结石致剧烈腹痛腰痛,重用白芍、枳实,另加当归、川芎、牛膝、青皮、大黄等,以解痉止痛;结石稳定期,四逆散合猪苓汤,利于结石下移。
8.四逆散尚适用于阵发性呛咳,见无痰或少痰、胸胁痛者,可用于支气管炎、胸膜炎、气胸、肺结核等引起的剧烈咳嗽。痰黏加桔梗。
｜文章摘自《黄煌经方基层医生读本》，中国中医药出版社出版
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