芍药甘草汤临床应用病案分享_章丘市中医医院-三级甲等中医医院

芍药甘草汤是《伤寒论》中的代表方之一，源自《伤寒论》第29条，为桂枝证误治致厥愈足温、阴阳两虚之救治方。清.程钟龄《医学心悟》言此方可治腹痛，吴尊程评赞本方为“真血虚挟热之神方”。临床中应用此方治疗各种疼痛，均取得了良好的疗效，分享病案如下：
病例一：王××，女，58岁，农民。2016年4月15日就诊。
患者于2016年4月4日因进食后腹部胀痛不适2天入住本院普外科，腹痛以上腹部为著，呈阵发性疼痛，无恶心呕吐，无肛门排气排便，症状逐渐加重，腹部立位平片检查显示：肠腔内见散在短小液平面。既往有“阑尾炎”手术史，术后有反复发作性腹痛病史，有“甲状腺”手术史，有糖尿病史。入院后诊断为：腹痛病、粘连性肠梗阻。于2016年4月11日行腹腔镜下粘连松解术，手术顺利成功。之后病人出现进食差，食则呕吐，腹部疼痛不适，情绪低落，精神不振，外科术后相关检查无异常。2016年4月15日普外科求会诊，因外出，遂综合医生提供的病史及症状，考虑证属阴津亏虚，脉络失养，遂给予芍药甘草汤：炒白芍30g，炙甘草10g ，水煎服日一剂，服药3剂后，病人诸症皆解，痊愈出院。
    病例二：马××，女，80岁，农民。2016年518月日就诊。
患者于半年前行卵巢肿瘤微创术治疗，手术顺利成功，术后复查无异常。自手术后患者自觉小腹部疼痛不适，时轻时重，心情烦躁，并伴有下腹部及外阴有灼热感，但无尿痛尿急症状，纳可，二便调。舌脉未见（因病人年事已高未来，家属代述病情求诊）。证属肝肾阴虚，阴虚于下，阳浮于上，给予芍药甘草汤加味：炒白芍30g，炙甘草10g ，淡竹叶10g，炒栀子10g，5剂水冲服。患者服用5剂药后，腹痛症状较前明显减轻，下腹部及外阴有灼热感略有减轻，遂又继予上方6剂，服后病人诸症消失。
    病例三：杜××，男，65岁，自由职业。2016-11-3初诊。
患者于5个月前无明显诱因出现左侧腹部疼痛，呈隐痛，每于下午5点左右疼痛加重，排气及大便后则缓解，纳眠好，小便调，大便干。在市医院做腹部彩超、结肠镜等检查均为无异常，不间断诊治均无明显症状改善。舌红苔黄厚，脉弦滑。证属阴津亏虚，湿热内蕴，给予芍药甘草汤合小承气汤加味治疗：生白芍30g，炙甘草10 g，炒枳实10g，川厚朴10g ，酒大黄6g，陈皮10g，炒苍术10g ，7剂颗粒剂水冲服。
2016-11-14复诊：服药5剂后，病人症状消失未在发作，遂停服药物，停药后2天，腹痛再次发作遂又来诊。仍左侧腹部疼痛，隐痛，每于下午5点左右疼痛加重，但发作程度较未服药前减轻，纳眠好，小便调，大便干，舌红苔黄微腻，脉弦滑。复又投上方7剂水冲服。
2016-11-21三诊，服药后诸症皆消，未再复发，为巩固疗效，继服上方7剂水冲服。
    病例四：张××，男，17岁，学生。2016-11-10初诊。
    患者于2年前因受凉后出现右下肢浮肿伴酸疼不适，自觉右下肢有无力感，在当地医院就诊治疗，自述检查均无异常，西药治疗后右下肢浮肿减轻，但酸楚不适的症状无改善。近2个月症状加重并伴有疼痛及麻木感，纳好眠差，二便调。舌淡红苔薄白，脉弦。证属寒凝络阻，阴津亏虚。给予芍药甘草汤颗粒剂治疗：生白芍30g，炙甘草10g ，7剂水冲服。
    2016-11-17复诊：服药后右下肢疼痛及酸疼不适症状明显减轻，麻木也减轻，症状好转程度自述约40%，但服药后偶有胃脘部不适感，纳眠好，二便调。舌淡红苔薄白，脉弦。处方：炒白芍45g，炙甘草15g ，7剂水冲服，因病人服药后偶感胃脘部不适，考虑生白芍有伤胃之弊，遂将生白芍改为炒白芍，减少其对脾胃之伤。
    2016-11-28三诊：服药后右下肢疼痛及酸疼不适症状明显减轻，无麻木，症状好转程度自述约70%，但服药后未再有胃脘部不适感，纳眠好，二便调。舌淡红苔薄白，脉弦。处方：炒白芍45g，炙甘草15g ，10剂水冲服，继续服用巩固疗效
    病例五：邱××，男，45岁，工人。2016-11-10初诊。
    患者因双上肢剧痛突发2小时来诊，双上肢自肘部向下剧痛难忍，不能触碰，动则剧痛加重，伴有轻度麻木感，无肢体无力及红肿肿胀，无外伤史，病人有长期饮酒史，发病前饮酒约半斤。纳好，二便调。舌红苔黄厚腻，脉弦滑。来诊后检查双上肢血管、颅脑CT、肌酶谱、风湿系列、肾功、离子及血常规均无异常。分析证属寒凝脉络，筋脉挛急。给予芍药甘草汤加味颗粒剂治疗：炒白芍30g ，炙甘草10g，羌活10g，独活10g，延胡10g，3剂水冲服。
2016-11-17复诊：病人高兴来诊，要求继续中药治疗，述服药后症状明显好转。左上肢基本每天疼痛及麻木感，右上肢还有轻度的疼痛，但已可以正常活动，自述好转程度70%，纳好，二便调。舌红苔黄厚腻，脉弦滑。考虑患者长期饮酒有湿热内蕴之象，随给予芍药甘草汤合三妙汤加味颗粒剂治疗：炒白芍30g，炙甘草10g，炒苍术15g，黄柏6g ，川牛膝15g ，羌活10g，独活10g ，延胡10g，4剂水冲服。
2016-11-21三诊：家属代述，服上方后诸症皆消，病人已正常工作，家属来求方继服7剂水冲服，以巩固疗效。
    体会：
    历代医家在与疼痛性疾病做斗争的过程中，积累了丰富的经验，均体现在中医典籍中，给后人留下了宝贵的参考价值。他们的贡献，使中医对痛证的论治的认识渐趋全面，辨证论治体系日趋完善，诊疗方法不断丰富。《内经》奠定了中医痛证理论，《内经》多篇集中论述了痛证，《素问》的“举痛论”“痹论”“刺热论”“刺腰痛论”“脏气法时论”“阴阳别论”“玉机真脏论”，《灵枢》的“论痛”“周痹”“厥病”“经脉”“五邪”“杂病”。《伤寒杂病论》病脉证治理法方药煎服禁忌一线相贯，形成了完备的辨证论治体系。芍药甘草汤作为经方，更是为世人所沿用至今。
芍药甘草汤出自《伤寒论》第29条，原方主治伤寒夹虚之人误汗亡阳，复阳后阴液不足之脚挛急证。《伤寒论》原文载“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。芍药、甘草（炙）各四两，上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服”。
方中芍药酸苦微寒，益阴养血；炙甘草甘温，补中缓急，二药合用，酸甘化阴，阴液得复，筋脉得养，脚挛急自愈。方中白芍酸收而苦泻，性寒阴柔，敛营气而泻肝火，益阴养血；《神农本草经》中言，芍药“气味苦、平，无毒。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”；甘草温散而甘缓，性平冲和，和逆气而补脾土，炙甘草补中缓急，《本经》言“甘草气味甘平，无毒。主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍气力，金疮，解毒”；二药相伍，酸甘化阴。从《神农本草经》中可以看出，芍药与甘草均有解痉、镇痛作用，两者协同为用，酸甘相合，补益阴血，可以治疗拘挛急迫疼痛诸证。
作为经典方剂之一，芍药甘草汤被历代中医古籍所记载，《医学心悟》称“本方止痛如神”《类聚广义》曰：“芍药甘草汤，治腹中挛急而疼者，小儿夜啼不止，腹中挛急甚者，亦有奇效。”另有书中载有芍药甘草汤治疗痛证的医案，如《建珠录》曰：“云州医生，年三十一日忽苦足跟疼，如锥刺，如刀割，不可触近，众医无不能处方者。有一疡医，以为当有脓，以刀劈开，亦无效。于是迎先生诊之，腹皮按之拘急，不弛，作芍药甘草汤使饮之，一付即已”。无论从方论还是医案，芍药甘草汤的主治病证皆以痛证为主。近代医者多认为本方具有缓急止痛作用，可用于多种痛证，现代药理学研究，芍药甘草汤对横纹肌、平滑肌的挛急有镇静作用。
本人临证运用经方，精于辨证，详辨病机，强调病机在中医辨证论治中的重要性。当代有中医学者经过对文献的研究后指出，芍药甘草汤是为阴虚血滞，筋脉、肌肉失于润养的痉挛、疼痛而设。本人在学习前辈经验的同时，认为芍药甘草汤的病机关键是：阴虚血少，筋脉失濡。本人临证以中医学“辨证论治”“异病同治”的思想指导为指导，认为凡是病机符合阴虚血少，筋脉失濡导致的痛证均可以芍药甘草汤为主方化裁治疗。
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