黄芪桂枝五物汤治愈后背至后颈部麻木1个月案_章丘市中医医院-三级甲等中医医院

黄芪桂枝五物汤治愈后背至后颈部麻木1个月案

黄芪桂枝五物汤方证；3剂而愈！香苏散方证；
何某，女，67岁，初诊日期：2015年5月29日。

主诉：反复后背至后颈部麻木1个月。

现病史：患者1个月前出现后背至后颈部麻木，麻木平均每天发作2-3次，患者甚为苦恼，现为求治疗，就诊于我处。

刻下症：后背至后颈部麻木，麻木带的宽度大约为3cm，局部无怕风怕冷，麻木平均每天发作2-3次，胃脘部胀痛，无恶心呕吐，咽部有痰不易咯出，痰质以稀为主，大便偏干，1次/日。

查体：形体略偏胖，舌暗红有瘀点，苔少，局部苔薄黄，舌面有液线，脉沉细。
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。笔者体会到黄芪桂枝五物汤临床使用的最重要的指征（方证）为：局部肌肤麻木不仁。本案中患者反复后背至后颈部麻木，脉沉细。符合黄芪桂枝五物汤的方证，故方证辨证为黄芪桂枝五物汤证。
《太平惠民和剂局方·卷二》说：“香苏散治四时瘟疫伤寒”。笔者临床体会到香苏散的方证是：胃脘部胀满，不思饮食，偏怕冷，苔薄白，或舌有液线。本案中患者胃脘部胀痛，舌面有液线，符合香苏散的方证，故方证辨证为香苏散证。
《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》说：“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之”。笔者临床体会到半夏散及汤的方证是：咽痛，因寒而发或恶寒，咽部色泽与周围色泽基本一致，无明显发红，咽部分泌物清稀量多，欲呕，舌淡，苔白。本案中患者咽部有痰难咯出，痰质以稀为主。符合半夏散及汤的方证，故方证辨证为半夏散及汤证。
诊断与治疗
诊断：血痹黄芪桂枝五物汤证香苏散证半夏散及汤证

治疗：方用黄芪桂枝五物汤合香苏散合半夏散及汤。
生黄芪45g，桂枝15g，白芍15g，大枣15g，
生姜60g，香附15g，紫苏梗15g，陈皮15g，
生白术18g，清半夏15g，炙甘草15g。
7剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚服用。

随访：患者诉服药3剂后后背至颈部麻木已愈。服药7剂后咽部有痰减轻30-40%，胃脘部胀痛已愈，感觉精力明显较前充沛。
按语
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。黄芪桂枝五物汤方黄芪三两，芍药三两，桂枝三两，生姜六两，大枣十二枚。上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。一方有人参”。清·尤在泾《金匮要略心典》说：“脉微为阳微，涩为血滞，紧则邪之微也。血中之邪，始以阳气伤而得入，终必得阳气通而后出；而痹之为病，血既以风入而痹于外，阳亦以血痹而止于中，故必针以引阳使出，阳出而邪去，邪去而脉紧乃和，血痹乃通，以是知血分受痹，不当独治其血矣。……寸口、关上微，尺中小紧，即阳不足而阴为痹之象。不仁者，肌体顽痹，痛痒不觉，如风痹状，而实非风也。黄芪、桂枝五物，和营之滞，助卫之行，亦针引阳气之意。以脉阴阳俱微，故不可针而可药，经所谓阴阳行气俱不足者，勿刺以针而调以甘药也”。清·徐彬《金匮要略论注》说：“然此由全体风湿血相搏，痹其阳气，使之不仁。故以桂枝壮气行阳，芍药和阴，姜枣以和上焦荣卫，协力驱风，则病原拔，而所入微邪，亦为强弩之末矣。此即桂枝汤去草加芪也。立法之意，重在引阳，故嫌甘草之缓小，若黄芪之强有力也”。日·丹波元简《金匮玉函要略辑义》说：“据桂枝汤法，生姜当用三两，而多至六两者何？生姜味辛，专行脾之津液，而和营卫药中用之，不独专于发散也”。又隋·巢元方《诸病源候论·风痹候》说：“风痹乃顽麻、疼痛兼有，而血痹则唯顽麻而无疼痛，历节则唯疼痛而不顽麻”。由以上可知，黄芪桂枝五物汤主治劳累或平素体弱之人汗出伤阳后风邪趁虚而入血，阳不足血痹而出现身体不仁症状；其病证主要为卫外不足而营有滞，营卫不足，故病形虽如风痹状但无疼痛。结合临床经验，笔者体会到黄芪桂枝五物汤临床使用的最重要的指征（方证）为：局部肌肤麻木不仁。本案中患者反复后背至后颈部麻木，脉沉细。符合黄芪桂枝五物汤的方证，故用之以益气温阳，和营通痹。

《太平惠民和剂局方·卷二》说：“香苏散治四时瘟疫伤寒。香附子（炒香去毛）、紫苏叶各四两，甘草（炙）一两，陈皮（不去白）二两。右为粗末。每服三钱。水一盏。煎七分。去滓热服。不拘时候。日三服。若作细末。只服二钱。入盐点服”。香苏散为临床治疗气滞胃痛的常用方剂。国医大师王绵之十分推崇香苏散，说“受了外感，同时感觉胃不舒服的（胃脘痛、胃气痛、胃寒痛），可用此方。”当代张磊《六经方剂讲记》谓“（香苏散治疗）恶寒身热，头痛无汗，胸脘痞闷，不思饮食，舌苔薄白，脉浮。……就是素有胃疾而复有外感，平常胃就满、就闷，就不舒服，不想吃东西。”笔者临床体会到香苏散的方证是：胃脘部胀满，不思饮食，偏怕冷，苔薄白，或舌有液线。本案中患者胃脘部胀痛，舌面有液线，符合香苏散的方证，故用之以行气除满。

《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》说：“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。半夏（洗），桂枝（去皮），甘草（炙）。上三味，等分，各别捣筛已，合治之，白饮和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煮三沸，下火，令小冷，少少咽之。半夏有毒，不当散服”。

清·尤在泾《伤寒贯珠集》说：“少阴咽痛，甘不能缓者，必以辛散之；寒不能除者，必以温发之。盖少阴客邪，邪聚咽嗌之间，既不得出，复不得入。设以寒治，则聚益甚；投以辛温，则郁反通。《内经》“微者逆之，甚者从之”之意也，半夏散及汤，甘辛合用而辛胜于甘，其气又温，不特能解客寒之气，亦能劫散咽喉怫郁之热也”。清·徐大椿《伤寒论类方·伤寒约编》说：“此咽中痛，是寒闭其窍，病属少阴，脉必沉细迟微，证必憎寒发呕，故可用半夏除呕，桂枝疗寒，汤散酌宜。若夹相火，则辛温切禁矣”。可见尤在泾、徐大椿均认为半夏散及汤均是用来治疗寒客咽喉之证，笔者赞同此观点。

明·方有执《伤寒论条辨》说：“此以风邪热甚，痰上壅而痹痛者言也，是故主之以桂枝祛风也，佐之以半夏消痰也，和之以甘草除热也。三物者，是又为咽痛之一治也”。可见方有执认为半夏散及汤是用来治疗风痰热客于咽喉之证，笔者认为方有执的观点大谬矣，离仲景本意远矣！半夏散及汤的三味药：半夏，桂枝，炙甘草。半夏，性辛、温；桂枝，性辛、甘、温；甘草，性甘、平。可见三味药的药性是辛、温、甘，如何可以用来治疗风痰热客于咽喉？笔者认为如用半夏散及汤治疗风痰热客于咽喉，轻者咽痛加重，重者可咽喉水肿加重，甚至毙命！

综合以上可知，半夏散及汤主治感受风寒侵犯咽喉之咽痛之症，笔者临床体会到半夏散及汤的方证是：咽痛，因寒而发或恶寒，咽部色泽与周围色泽基本一致，无明显发红，咽部分泌物清稀量多，欲呕，舌淡，苔白。本案中患者咽部有痰难咯出，痰质以稀为主，脉沉细。符合半夏散及汤的方证，故用之以祛风散寒，利咽化痰。

方证总结
黄芪桂枝五物汤临床使用的最重要的指征（方证）为：局部肌肤麻木不仁。
香苏散的方证是：胃脘部胀满，不思饮食，偏怕冷，苔薄白，或舌有液线。
半夏散及汤的方证是：咽痛，因寒而发或恶寒，咽部色泽与周围色泽基本一致，无明显发红，咽部分泌物清稀量多，欲呕，舌淡，苔白。
(责任编辑：韩绍棠工作室)