柴胡桂枝干姜汤临床应用体会_章丘市中医医院-三级甲等中医医院

柴胡桂枝干姜汤是张仲景《伤寒杂病论》中的一张名方，历代医家多有诠释，但多深奥难懂，很难用于实践。如果使用恰当，临床可以治疗许多疾病。2014年拜师顾植山教授，临证时看到顾老用经方简洁明快，效起如神，常常感叹其对仲景方证的极深思悟。2015年3—5月侍诊期间，顾老使用柴胡桂枝干姜汤居多，个个效如浮鼓。待回到单位应诊时运用此方，疗效大增。剖析以前运用此方疗效不好的原因，有三个方面，一是没有准确把握此方证的病机和时机，二是药量偏小，三是煎服方法怕病人嫌麻烦没有遵守原方的煎服法。

现就应用柴胡桂枝干姜汤体会如下：
一、识病机，柴胡桂枝干姜汤证为太少合病。柴胡桂枝干姜汤证在仲景方中两见：一是《伤寒论辨太阳病脉证并治下》的第147条，二是《金匮要略疟病脉证并治第四》的“附《外台秘要》方”。《伤寒论辨太阳病脉证并治下》第147条说：“伤寒五六日，已发汗，复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。《金匮要略疟病脉证并治第四》的“附《外台秘要》柴胡桂枝干姜汤：“治虐寒多微有热，或但寒不热”。
顾植山教师认为少阳为枢，不仅是表证传里的枢机，也是三阳证转入三阴的枢机。因此少阳证多有兼见证，如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤。而柴胡桂枝干姜汤证正是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之证。如此，则兼表兼里，里实里虚俱备，少阳为枢之意义才完美。仲景于146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤，紧接着在147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证，其用意之深，令人深思。可见本方和解少阳兼治脾寒。胸胁满微结，但头汗出，口渴，往来寒热，心烦诸证，均为病在少阳，少阳枢机不利，胆热郁于上所致；小便不利之因，一则少阳枢机不利，影响气化，二则脾阳不足，脾液传输不及所致；而不呕则是少阳之邪转入太阴，未影响胃腑之故。
二、握时机，“应运而用”，不必拘泥于“胆热脾寒”。顾老是中华中医药学会五运六气研究专家协作组组长、国家中医药管理局龙砂医学流派传承工作室代表性传承人，应用五运六气理论指导临床、诊治疑难杂症，蜚声海内外，接诊的病人来自全国各地和港、澳、台地区，基本都是经当地知名医院、知名专家治疗效果不好的病人。2015年2月至2015年5月跟师期间，顾老应用柴胡桂枝干姜汤可以说百发百中。大部分病例既没有胆热之口苦，也没有脾寒之便溏。顾老应用柴胡桂枝干姜汤的依据是：春三月，少阳之气升发。只要有脉弦，特别是左关脉大，再有柴桂干姜汤证中的一证即可。
三、遵照原方剂剂量比例，一般不加减。顾老经常教导我们，经方是先贤经过多年临床实践的经验和智慧的结晶，首次使用尽量遵照原方，尽量不要随意加减，剂量可以比原方小，但比例不能变，否则有效无效无从考证。柴胡桂枝干姜汤一般是：北柴胡30g、川桂枝15g、淡子芩15g、天花粉20g、淡干姜10g、生牡蛎10g、炙甘草10g。
三、重视原方的煎服方法。汤剂的疗效与其煎煮质量密切相关，顾老临床十分重视古方的煎服方法，他说运用古方尤其是经方，煎服方法也需要按照古人煎服方法。顾老临床运用大、小柴胡汤，半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋覆代赭汤等，都是按照《伤寒论》中的煎煮方法交代给病人。柴胡桂枝干姜汤处方下会注明：“以水1200毫升，煮取600毫升，去滓，再煎，取300毫升，每次100毫升，日三次”。
典型病案：
病案一：
蔡**，女，30岁，上海人，初诊，2015年4月4日，清明节前一天，就诊地点：江苏省江阴市致和堂龙砂医学流派特色门诊。乳汁外溢6年。6年前顺产一男婴，哺乳一年断奶，断奶后仍然乳汁外溢，每日约20—-30ml，曾服逍遥散，归脾汤等方剂无效，刻下经前乳房胀痛，经行即缓解，冬季手足冷凉，春季略有口干，无口苦咽干，饮食可，眠可，月经正常，二便正常，舌质淡红，苔薄白，脉弦左关脉大。
处方：北柴胡30克川桂枝10克淡干姜10克炒黄芩15克生牡蛎12克天花粉20克炙甘草10克
14剂。以水1200毫升，煮取600毫升，去滓，再煎，取300毫升，每次100毫升，日三次”。
2015年4月18日复诊，乳汁外溢明显减少，仅在挤压时挤出1-2ml,正值月经来潮，经前乳房胀痛消失，原方继服7剂，煎服法同上。
2015年5月30日随访，乳汁外溢已愈，余症消失。
病案二：
胡**，女51岁，江苏省南通市人，2015年4月3日初诊，清明节前两天。就诊地点：江苏省无锡市中医院龙砂医学流派特色门诊。皮肤丘疹伴瘙痒3个月。皮肤丘疹以面部、颈项、双手暴露部位为主，瘙痒难忍，上午较重，丘疹色淡红，无口干口苦，大便不成形，日一次，睡眠科，月经正常，舌尖红，苔白腻，脉弦，左关脉大。
处方：北柴胡30克川桂枝10克淡干姜10克炒黄芩15克生牡蛎12克天花粉20克炙甘草10克西防风10克白蒺藜15克
14剂。以水1200毫升，煮取600毫升，去滓，再煎，取300毫升，每次100毫升，日三次”。
2015年4月17日复诊，面部丘疹未再发作，颈项及双手偶尔出现散在丘疹，轻度瘙痒，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。上方加生白芍15克以养阴和血。7剂，煎服法同上。
处方：北柴胡30克川桂枝10克淡干姜10克炒黄芩15克生牡蛎12克天花粉20克炙甘草10克西防风10克白蒺藜15克生白芍15克。
7剂。以水1200毫升，煮取600毫升，去滓，再煎，取300毫升，每次100毫升，日三次”。
2015年5月30日随访已痊愈。
(责任编辑：赵桂琴工作室)